Contesto 
Famiglia    Azienda 
Cognome 
Rag. Sociale 
Nome  
 
Indirizzo 
Numero civico 
CAP 
Città 
Telefono fisso  
Cellulare    
Email 
 
N° componenti famiglia 
Dipendenti 
 
CARATTERISTICHE
Localizzazione 
 
Altezza piano 
Seminterrato  Piano Terra  Primo Piano  Secondo Piano  Terzo Piano - Oltre 
 
Presenza soggetti con criticità sanitarie 
Sì  No 
 
Numero soggetti con criticità sanitarie 
 
Tipologia criticità sanitarie 
Difficoltà motoria  Disabilità 
 
Fascia di età soggetti con criticità sanitarie 
0-12  13-25  26-50  51-70  71-oltre 
 
Note (aggiuntive)  
 
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